尊敬的客户:
为了您的权益得到充分保障,请您配合完成以下健康告知!
1.目前是否患有疾病而无法正常生活、学习?
2.最近一年内的常规健康检查(普通体检、X线、心电图、B超、肝肾功、血液检查等)中是否发现身体状况异常,过去两年内是否住院或被要求进一步检查、手术或住院治疗(不包括破腹产/顺产/鼻炎/急性肠胃炎/肺炎/上呼吸道感染住院)?
3.过去或现在是否患有以下疾病?
(1)恶性肿瘤(包括癌症)、肿块、囊肿、息肉。
(2)高血压(收缩压140mmHg或舒张压90mmHg以上),冠心病、心绞痛、心肌梗塞,肺心病、心肌病,心内膜炎,心脏瓣膜疾病、风湿性心脏病,主动脉血管瘤、先天性心脏病、心律失常等心血管系统疾病。
(3)急慢性肝炎、肝硬化、肝肿大、黄疸、肝炎、消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、胆囊炎、胆石症等消化系统疾病。
(4)肺结核、哮喘(气喘)、慢性支气管炎、支气管扩张、矽肺、肺气肿、胸膜炎等呼吸系统疾病。
(5)精神异常、精神疾病、抑郁症、神经官能性疾病、癫痫、脑膜炎、脑炎、脑部疾病、脑中风(脑出血、脑血栓)、脑瘤、脑动脉瘤、脑动静脉畸形、惊厥、脑瘫、进行性肌营养不良、多发性硬化症、脊髓病变、肌肉萎缩症、重症肌无力、短暂性脑缺血、帕金森氏症、神经炎等神经系统疾病。
(6)肾炎、肾病综合症、肾功能不全、肾切除、肾囊肿、尿毒症、脾脏疾病、肾结石等泌尿系统疾病。
(7)各种原因造成的贫血、血友病、白血病、淋巴瘤、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、浆细胞病等血液系统疾病。
(8)糖尿病、甲状腺疾病、脑垂体机能亢进或低下、肢端肥大症、垂体肿瘤或增生、肾上腺皮质功能亢进或减退等内分泌系统疾病。
(9)脊柱或脊椎疾病、风湿病、风湿性关节炎、痛风、神经痛、骨骼和关节运动障碍等疾病。
(10)白内障、青光眼、视网膜剥离、视神经萎缩、慢性鼻窦炎、慢性中耳炎等五官疾病。
(11)其他:性病、艾滋病或艾滋病感染、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎及其它胶原性疾病等。
(12)身体残疾情况:是否有失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症或行动障碍或智能障碍或脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形以及言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍。
4.目前有无下列症状和体征:长期咳嗽咳痰、咯血;胸闷、胸痛、心悸、气促、呼吸困难;慢性腹痛、慢性腹泻、呕血、便血、黑便、黄疸;尿频、尿急、尿痛、血尿;皮肤粘膜、牙龈易出血;短期内体重增加或减少10公斤以上;反复剧烈头痛、黑朦、意识丧失、抽搐、肢体麻木、运动障碍;颈部、腋窝、乳房、腹股沟及其它部位发现肿块;肝脾肿大?
5.0-10周岁以下的被保险人是否存在以下情况:
(1)出生时体重低于2.5公斤、早产、窒息、发育迟缓以及脑瘫。
(2)患有小儿麻痹、儿童多动症、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、破伤风等疾病。是否?
6.过去投保人身保险、健康保险或申请保全复效时,是否曾被保险公司拒保、延期、加费或对条款做特别约定?
被保人至少发生一项上述事件?
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